Anuncio de la Practíca Privada

Eficaz: Abril 14, 2003

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y SER DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

REPÁSELO POR FAVOR CUIDOSAMENTE.

Esta aviso le dirá cómo podemos utilizar y divulgar la información de la salud sobre usted. Utilizamos y divulgamos la información médica sobre usted para un número de diversos propósitos según lo descrito en el siguiente:

Ÿ Podemos utilizar la información médica sobre usted para proporcionar el tratamiento, para coordinar o para manejar su cuidado médico y los servicios relacionados. Podemos divulgar la información médica sobre su salud a otros abastecedores del cuidado médico que están implicados en su cuidado. Podemos consultar con otros abastecedores del cuidado médico sobre usted, y como parte de la consulta podemos compartir su información médica con ellos. Por ejemplo, si usted necesita recibir servicios de un médico con una especialidad particular, divulgaremos la información médica a ellos o su oficina para que ellos tengan la información que necesitan para proporcionar los servicios para usted.

Ÿ Podemos utilizar y divulgar la información médica sobre usted así que podemos ser pagados para los servicios que le proporcionamos. Hacemos esto para mandar la cuenta a usted, su compañía de seguros, Medicare (Seguro de Enfermedad), Medicaide o un tercer pagador. Por ejemplo, podemos necesitar dar a su compañía de seguros la información sobre los servicios del cuidado médico que le proporcionamos así que su compañía de seguros puede determinar la elegibilidad para el pago y nos pagará esos servicios o le reembolsará las cantidades que usted ha pagado. Si una fuente del financiamiento de la concesión está pagando los servicios que usted recibe, podemos ser requeridos darles la información acerca de usted y su tratamiento.

Ÿ Podemos utilizar y divulgar la informción médica sobre usted para nuestro propio operaciones del cuidado médico. Éstos son necesarios para funcionar MCHD (Montgomery County Health Department) y mantener la cualidad del cuidado médico para nuestros pacientes. Por ejemplo, podemos utilizar la información médica sobre usted para repasar los servicios que proporcionamos y el funcionamiento de nuestros empleados en cuidar para usted. Podemos divulgar la información médica sobre usted para enseñar nuestro personal y estudiantes que trabajan en MCHD. También podemos utilizar la información para estudiar maneras de manejar más eficientemente nuestra organización.

A menos que usted nos diga de otra manera en la escritura, podemos entrarle en contacto por teléfono o por correo en su hogar o su lugar de trabajo. Podemos dejar los mensajes para usted en el contestador automático o el correo de voz. Podemos utilizar y divulgar la información médica acerca de usted para contactar usted para recordarle que tiene una cita con nosotros. Podemos utilizar y divulgar la información médica sobre usted para contactarle sobre los alternativos tratamientos o las ventajas relacionadas de la salud servicios que pueden ser de interés a usted. Si usted desea solicitar que nos comunizuemos a usted cierta manera o cierta localización, tiene el derecho de solicitar cómo comunicamos la información médica acerca de usted a usted. Por ejemplo, usted puede pedir que le entramos en contacto solamente por correo o en el trabajo. No le requeriremos decirnos porqué usted está pidiendo la comunicación confidencial.

Si usted desea solicitar la comunicación confidential, tiene que hacerlo por escrito a la persona del contacto privado o el oficial de la privacidad. Su petición debe indicar cómo o dónde podemos entrarle en contacto con usted. Acomodaremos peticiones razonables. Sin embargo, podemos requerir la información de usted referente cómo el pago será manejado.

Podemos divulgar a un miembro de la familia, a otro pariente, a un amigo personal cercano, o a cualquier otra persona identificado por usted, la información médica sobre usted que sea directamente relevante a la implicación de esa persona con su cuidado o pago relacionado con su cuidado. También, podemos utilizar o divulgar la información médica sobre usted para notificar, o ayudar a notificar, a esas personas de su localización, condición general o muerte. Si hay alguien, como un miembro de su familia, otra pariente, o un amigo personal cercano, que usted no quisiera que divulgáramos la información médica sobre usted, por favor notificar el contacto de la privacidad o el Oficial de la Privacidad (Privacy Officer).

Conforme a ciertos requisitos, podemos dar fuera la información de la salud sin su autorización para:

Ÿ Los propósitos de la revelación del desastre (45 CFR- 164.510 (b)(4))

Ÿ Según los requisitos de la ley (45 CFR- 164.512(a))

Ÿ Actividades de la salud pública (45 CFR- 164.512(b))

Ÿ Víctimas del abuso, de negligencia o de violencia doméstica (45 CFR- 164.512(c))

Ÿ Actividades del descuido de la salud (45 CFR- 164.512(d))

Ÿ Procedimientos judiciales y administrativos (45 CFR- 164.512(e))

Ÿ Accesos para los propósitos de la aplicación de la ley (45 CFR- 164.512(f))

Ÿ Según los requisitos de la ley.

Ÿ Para identificar o localizar a un sospechoso, a un fugitivo, a un testigo material o a un desaparecido.

Ÿ Sobre una víctima real o sospechada de un crimen y de esa persona conviene el acceso. Sin no podemos obtener que el aquerdo de la persona, en circunstancias limitadas, la información puede todavía ser divulgado.

Ÿ Alertar a uncionarios de la aplicación de la ley de una muerte si sospechamos la muerte puede tener conducta criminal resultante del afrom.

Ÿ Sobre los crímenes que ocurren en nuestra facilidad.

Ÿ Para divulgar un crímen en circumstancias de la emergencia.

Ÿ Examinadores médicos (45 CFR- 164.512(g)(1))

Ÿ Directores fúnebres (45 CFR- 164.512(g)(1))

Ÿ Investigación (45 CFR- 164.512(i))

Ÿ Para evitar amenaza seria a la salud o a la seguridad (45 CFR- 164.512(j))

Ÿ Actividades militares (45 CFR- 164.512(k)(1))

Ÿ Seguridad nacional e inteligencia (45 CFR- 164.512(k)(2))

Ÿ Servicios protectoires al Presidente (45 CFR- 164.512(k)(3))

Ÿ Internos, personas en custodia (45 CFR- 164.512(k)(5))

Ÿ Remuneración de los trabajadores (45 CFR- 164.512(1))

Otras Aplicaciones y Accesos.

Otras aplicaciones y serán hechas solamente con su autorización escrita. Usted puede revocar este tipo de autorización en cualquier momento notificando al oficial de la aislamiento en la escritura de su deseo de revocarla. Sin embargo, si revoca este tipo de autorización, no hará que cualesquiera afecten en las acciones tomadas por nosotros en la confianza de él.

Sus Derechos Respecto a la Información Médica Sobre Usted

Usted tiene los derechos siguientes con respecto a la información médica que mantenemos sobre usted.

Tiene el derecho de solicitar que restingimos las aplicaciones o los accesos de la informaión médica sobre usted para realizar el tratamiento, el pago, o los operaciones del cuidado médico. Usted también tiene el derecho de solicitar que restingimos las aplicaciones o los accesos que hacemos a cualquier otra persona identificada por usted.

Por ejemplo, usted puede preguntar que no divulgamos la información médica sobre usted a un miembro de su familia.

Para solicitar una restricción, usted puede hacerlo ahora o cualquier tiempo luego. Si quiere solicitar una restricción, debe hacerlo al Oficial de la Privacidad. Díganos: (a) qué información usted desea; (b) si usted desea limitar uso o acceso o ambos; y, (c) a quién usted quisiera que estos límites aplicaran.

No somos requeridos a convenir ninguna restricción solicitada. Si convenimos con la restricción, segiremos esa restricción a menos que la información sea necesario para proporcionar el tratamiento emergencia.

Con muy pocos excepciones usted tiene el derecho de examinar y obtener una copia de la información médica sobre usted.

Usted debe someter su petición en la escritura a un oficial de la privacidad. Su petición debe afirmar especificamente que información médica para copiar o examinar. Si usted solicita una cópia de la información, podemos pedir un hororario para el precio de las cópias, y si usted pide lo enviamos a usted, el precio de enviar.

Responderemos a su petición dentro de trienta (30) días del calendario después de recibir su petición. Si concedemos su petición, en entero o en parte, le informaremos nuestra aceptación de su petición y propocionaremos el acceso y las cópias.

Podemos negar su petición a examinar y copiar la información médica si la información médica es:

Ÿ Notas de la sicoterapia creadas por un psicólogo clínico o un trabajador social clínico;

Ÿ La información compilada en anticipación, o uso de adentro, una acción civil, criminal o administrativa;

Si negamos su petición, le informaremos la base para la negación, cómo usted puede hacer nuestra negación repasar, y cómo usted puede quejarse. Si usted solicita una revisión de nuestra negación, será conducida por un profesional licenciado del cuidado médico señalado por nosotros que no estuvo implicado directamente en la negación. Nos conformaremos con el resultado de esa revisión.

Usted tiene el derecho de pedirnos enmendar la información médica sobre usted. Tiene usted este derecho por todo el tiempo cuando la información médica es mantenido por nosotros.

Para pedir una enmienda, usted debe entregar la petición en la escritura al oficial de la aislamiento. Su petición debe presentar la enmienda deseada and propocionar una razon en apoyo de aquel enmienda.

Responderemos a su petición dentro de sesenta (60) días del calendario después de recibir su petición. Si concedemos su petición, en entero o en parte, le informaremos de nuestra aceptación de su petición y proporcionaremos el acceso y las cópias. Si concedemos su petición, en entero o en parte, buscaremos su identificaión de y la enmienda a compartir la enmienda con otra gente relevante. También, haremos las enmiendas apropiadas a la información médica añadiendo a de otra manera proporcionando un acoplamiento a la enmienda. Podemos negar su petición de enmendar la información médica si nos detrminamos que la información:

Ÿ No fuera creada por nosotros, a menos que la persona o la entidad que creó la información no esté disponible para actuar en la enmienda solicitada;

Ÿ No es una parte de la información médica mantenida por nosotros;

Ÿ No esté disponible para usted examinar o para copiar;

Ÿ Es exacto y completa.

Si negamos su petición, le informaremos a usted de la base para la negación. Usted tendrá el derecho de entregar una declaración del desacuerdo con nuestra negación. Su declaración no puede exceder 4 páginas. Podemos preparar una refutación a esa delaración. Su petición para una enmienda, nuestra negación de la petición, su declaración de desacuerdo, si hay una, y la refutación, si hay una, será añadido a la información implicada. Todo esto será incluido con la revelación de la información, o, en nuestra elección, podemos incluir un resumen de cualquiera de esa información.

Si usted no entrega una declaración del desacuerdo, usted puede preguntar que incluimos su pedido para la enmienda y nuestra negación con cualquier acceso futuro de la información.

También usted tiene el derecho de quejarse por nuestra negación de su petición.

Usted tiene el derecho de recibir una descripción de las revelaciones (las revelaciones refieren a la información dada a otras) de la información médica sobre usted.

Las descripciones pueden ser por hasta seis años antes de la fecha la cual usted solicita la descripción pero no antes de abril del 14 de 2003.

Ciertos tipos de revelaciones no se incluyen en tal descripción:

Ÿ Revelaciones para realizar el pago del tratamiento y operaciones del cuidado médico.

Ÿ Revelaciones de la información médica hecha a usted.

Ÿ Revelaciones que son fortuitos a otro uso o acceso.

Ÿ Revelaciones que son autorizados por usted.

Ÿ Revelaciones para los propósitos de la relevación del desastre.

Ÿ Revelaciones para la securidad nacional o los propósitos de la inteligencia.

Ÿ Revelaciones a las instituciones correccionales y los funcionarios de la aplicación de la ley que tienen custodia de usted.

Ÿ Revelaciones que son una parte de los datos limitados que son para los propósitos de las operaciones de la investigación, de la salud pública o del cuidado médico.

Ÿ Revelaciones hechas antes del 14 de abril, 2003.

Bajo ciertas circunstancias su derecho a una descripción de las revelaciones se puede suspender para las revelaciones a una agencia de salud pública o un funcionario de la aplicación de la ley (como la policia). Si usted solicita la información durante un período del tiempo en que se suspende el derecho, la información no incluiría el acceso o los accesos a un policia o a un comité de la salud pública.

Para solicitar una descripción de las revelaciones, usted debe solicitar su petición por escrito al oficial de la privacidad. Su petición debe describir un período de teimpo para los accesos. No se puede ser más que seis (6) años de la fecha que recibimos su petición y no se puede incluir las fechas antes del 14 de Abril, 2003. Normalmente, acabamos las peticiones dentro de sesenta (60) días del calendario después de recibir las peticiones. Dentro de este tiempo, le daremos a usted la información o le daremos una declaración escrita de cuando podemos darle la información. Esta información es gratis por los primeros doce (12) meses, y después cuesta el precio de hacer la información. Le notificaremos del coste y le daremos una oportunidad de modificar su petición de evitar o de reducir el coste.

El Anuncio de la Practíca Privada será colocado en el edificio de MCHD. Usted tiene el derecho de obtener una copia de este aviso en cualquier momento. Para obtener una copia de papel de este aviso, entre en contacto con el oficial de la privacidad en (217)532-2507 o www.montgomeryco.com/health/

Nuestros Deberes

Somos required por la ley a mantener la privacidad de la información médica sobre usted y a proporcionar individuos con el aviso de nuestros deberes legales y prácticas de la privacidad con respecto a la información médica. Somos requeridos a seguir los términos de nuestro aviso de las prácticas de la aislamiento en efecto en ese momento. Reservamos el derecho de cambiar este anuncio. Reservamos el derecho de hacer las provisiones del aviso nuevo eficaces para toda la información que mantenemos, incluyendo qué fue creada o recibida por nosotros antes de la fecha eficaz del anuncio nuevo.

La fecha eficaz del anuncio estará en la primera pagina del anuncio.

Usted puede quejarse a nosotros y el Secretario de la Salud de los Estados Unidos y Los Servicios Humanos si usted cree que sus derechos fueron violados por nosotros.

Para registrar una queja con nosotros, entre en contacto con el oficial de la privacidad: 11191 IL. Rt. 185, PO Box 128, Hillsboro, Illinois 62049. Todas las quejas deben ser entregados en la escritura.

Para registrar una queja con El Secretaria de la Salud de Los Estadus Unidos (United States Secretary of Health and Human Services), usted puede enviar su queja a esta dirección: Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Indemendence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

Si usted tiene preguntas o quiere más información de este Anuncio de la Practíca Privada, por favor entre en contacto con el Oficial de la Privacidad en Montgomery County Health Department (217) 532-2001.

Si, Recibí una copía del Avuncio de la Practiíca Privada del Departmento de la Salud de Montgomery County en la fecha escrita abajo.

Firma del cliente Fecha Numero de Identificación

Firma del Representante Personal Fecha

Descripción de la autoridad del representante a actuar para el cliente

Firma de un empeado de MCHD Fecha

Describa los esfuerzos de obtener un reconocimiento escrito y porqué uno no fue obtenido (si es aplicable).

MCHD staff signature Date

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